入院相談

入院中の方　→　病院のMSW・PSWからご相談ください

施設入所中の方　→　施設の相談員よりご相談ください

ご自宅にいる方　→　担当ケアマネジャーよりご相談ください

　042-497-2830（直通）16：30まで　　　　

　takeoka.msw@gmail.com

※お受入についてはよくある質問で確認ください　　

書類提出

①診療情報提供書　②ADL表　③血液検査データ（一般、生化学）

④感染症データ　（カルバペネム系の感染症の場合は薬剤耐性菌検出情報提供書の提出が必要です）

FAX：042-491-9518　　又は　郵送：清瀬市竹丘2-3-7

書式の指定はありません　　

 診療情報提供書       ADL表　　　　　　　　　　　　　　

いただいた書類を基に入院いただけるか判定し、相談をいただいた方へ結果を報告いたします。

※通常7日以内に判定を致します

ご家族面談

＊予約制＊

感染症が流行する時期は

2名まで

（1時間程度）

電話またはメールで事前に予約をしてください

＊お持物＊

①医療保険者証　②介護保険者証　③その他保険者証(手帳）　　

④来院者のマスク（マスク着用でない方の面談はできません）

※風邪症状等ある方はご遠慮ください

入院のお申込み（希望者のみ）

●『入院申込書』

※面談後30日以内に提出が無い場合はキャンセルとさせていただきます

●各保険証のコピー

※書類の受理日から待機となりますので忘れずにお願いいたします

ベッドの準備ができましたら、入院中のMSWへ連絡いたします。

●当院の指定の日(平日のみ)となります

●原則9：30までに到着  ご家族の付添いが必須です

※入院カンファレンスに出席してください(2名まで）

※病棟へは2名まで入ることができます（3名以上の場合は1階で

待機いただきます）

※18歳未満の方の病棟への立ち入りはご遠慮ください

※入院カンファレンスが午後になることもあります