入院相談

　状態が詳しくわかる方よりご相談ください

　042-497-2830（直通）16：30まで　　　　

　takeoka.msw@gmail.com

※ご状態によりお受けできない場合もあります　　

書類提出

①診療情報提供書　②検査データ（血液一般・生化学）

③ADL表…体重も記載ください

FAX：042-491-9518　　又は　郵送：清瀬市竹丘2-3-7

書式の指定はありません　　

 診療情報提供書       ADL表　　　　　　　　　　　　　　

いただいた書類を基に入院いただけるか判定し、相談をいただいた方へ結果を報告いたします。

※通常7日以内に判定を致します

ご家族面談

＊予約制＊

感染症が流行する時期は

2名まで

（1時間程度）

電話、またはメールでご予約ください

＊お持物＊

①医療保険者証　②介護保険者証　③その他保険者証(手帳）　　

④来院者のマスク（マスク着用でない方の面談はできません）

保険証類の持参をされると料金の説明が可能です。

待機には下記の提出が必須です

●『入院申込書』

※面談後30日以内に提出が無い場合はキャンセルとさせていただきます

●各保険証のコピー

※書類の受理日から待機となりますので忘れずにお願いいたします

ベッドの準備ができましたら、入院中のMSWへ連絡いたします。

●当院の指定の日(平日のみ)となります

●原則9：30までに到着  ご家族の付添いが必須です

●ご家族（2名まで）は入院のカンファレンスに出席してください

　※18歳未満の方の病棟への立ち入りはご遠慮ください

『入院のご案内』の内容を今一度ご確認ください。

ご不明な点はMSWまでご連絡ください。

※入院カンファレンスが午後になることもあります。